MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSION

Resumen

La miositis por cuerpos de inclusión (MCI) es una de las miopatías inflamatorias primarias, caracterizada por presentarse en pacientes mayores de 50 años de edad.

Palabras claves:

miositis por cuerpos de inclusión, diagnóstico, disfagia, músculos respiratorios, ptosis palpebral

Abstract Inclusion body myositis.

Inclusion body myositis (IBM) is a primary inflammatory myopathy characterized by an older age at presentation.

Key words:

myositis, inclusion body, diagnosis, deglutition disorders, respiratory muscles, blepharoptosis

La mayoría de los casos son esporádicos, aunque existen formas hereditarias, con herencia autosómica dominante o recesiva

2 La debilidad causada por IBM puede requerir la modificación de algunas actividades. Este hombre continúa montando a caballo, pero ahora utiliza una plataforma para montarse al caballo.

.

Se considera que la MCI es responsable de un porcentaje creciente de los pacientes con miopatía inflamatoria, hasta un tercio en una clínica de enfermedades neuromusculares

Muchas personas con IBM mantienen su capacidad de caminar, pero utilizan sillas de ruedas para distancias largas.2.

Las principales categorías de miopatías inflamatorias primarias son la miositis por cuerpos de inclusión (MCI), la polimiositis (PM) y la dermatomiositis (DM)

1

.

La MCI afecta a adultos mayores de 50 años de edad, predominando en el sexo masculino, y se caracteriza por un comienzo insidioso y un curso crónico, manifestado por debilidad muscular proximal y distal, leve aumento de las enzimas musculares, hallazgos característicos en la microscopía óptica y electrónica y pobre respuesta al tratamiento esteroideo

1

.

Se considera un diagnóstico definitivo de MCI cuando la biopsia muscular muestre los siguientes hallazgos: a) infiltrado mononuclear con invasión de fibras musculares no necróticas; b) fibras musculares vacuoladas; c) depósitos intracelulares de amiloide o presencia de estructuras tubulofilamentosas de 15 a 18 nm de diámetro por microscopía electrónica.

Discusión

La principal manifestación clínica encontrada es la debilidad lentamente progresiva de los músculos proximales; la debilidad distal y la disfagia son frecuentes en el curso de la enfermedad.
La función muscular más afectada es la flexión de las articulaciones interfalángicas distales, y luego la extensión de la rodilla, la flexión del cuello y la extensión dorsal del tobillo. La media de pérdida de fuerza muscular es de 1.4% por mes. La disfagia se presenta en el 73 a 80% de los casos. Algunos autores encontraron temprana y predominante afectación distal, con ausencia de compromiso de músculos bulbares1.

Los flexores del cuello están afectados con relativa frecuencia en la MCI

1. Existen dos descripciones de insuficiencia respiratoria debida a MCI, una de ellas con afectación diafragmática comprobada4,5. La ocurrencia unilateral de la afectación coincide con el compromiso muscular asimétrico descripto para la MCI1

.

El compromiso de los músculos extraoculares se comunicó en la MCI, siendo un caso de compromiso del músculo recto lateral derecho

4.

Las anomalías mitocondriales constituyen una característica de ciertas miopatías no inflamatorias que comprometen la musculatura extraocular6.

La disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, se describió en la mayoría de las series publicadas de MCI. Esta característica es debida, probablemente, a la atrofia que acompaña a la debilidad, aunque algunos autores la atribuyen a la presencia de un componente neurogénico, el cual es evidente en la biopsia muscular. Al respecto, se han descrito hallazgos electromiográficos compatibles con miopatía, neuropatía o formas mixtas7.

Si la MCI es una miopatía inflamatoria primaria, o si es una miopatía en la cual la respuesta inflamatoria juega un papel secundario, es motivo de intensa investigación. Las fibras musculares de los pacientes con MCI expresan moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad Clase-I (MCH-1). Los linfocitos que componen el infiltrado son predominantemente células T CD8+, y en algunos casos se ha demostrado que estas células están clonalmente expandidas en los pacientes con MCI. Sin embargo, el probable autoantígeno aún no ha sido identificado8.

Por otro lado, las vacuolas acumulan anormalmente distintos tipos de proteínas: amiloide beta (Ab) y su precursor, ubiquitina (Ub), alfa 1-antitripsina, proteína priónica hiperfosforilada tau, proteína quinasa-5-dependiente de ciclina, metaloproteinasas de la matrix extracelular (MMP), y apolipoproteína E3, 9, 11

. Algunas enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, comparten algunas de estas características inmunorreactivas.

La DM y la PM, a diferencia de la MCI, típicamente se presentan en forma aguda o subaguda con debilidad muscular a predominio proximal. En la DM un rash frecuentemente precede o acompaña a la debilidad. En la mayoría de los pacientes con DM o PM los músculos abductores del hombro se afectan más que los flexores de la muñeca y los dedos, y los flexores de la cadera más que los extensores de la rodilla y los dorsiflexores del pie, un patrón inverso al observado en la MCI. En la histopatología, la DM se caracteriza por un infiltrado inflamatorio perivascular o perifascicular que no invade fibras no necróticas, y por atrofia perifascicular; en la PM el infiltrado endomisial está compuesto por células CD8+ y macrófagos, pero no presenta los demás hallazgos de la MCI

1. El anticuerpo anti-Jo-1 (anti-histidil-ARNt sintetasa), un anticuerpo específico de miositis, está presente en el 30% de los pacientes con DM y en el 21% de los pacientes con PM, pero no en los pacientes con MCI11

.

Una notable característica de la MCI es la falta de respuesta a la terapéutica inmunosupresora, especialmente a los corticoides, en dosis adecuadas para tratar la DM o PM. Si bien los niveles de creatina-quinasa (CK) pueden descender, la enfermedad continúa su curso progresivo12. Niveles más elevados de enzimas musculares al inicio del tratamiento parecen asociarse a mejores resultados13.
Histológicamente, cuando se comparan secciones de tejido muscular de pacientes tratados y no tratados, no hay diferencia significativa entre estos grupos con respecto al número de fibras musculares necróticas, no necróticas invadidas por linfocitos T, y de fibras rojo Congo positivas14. El tiempo prolongado que media entre el inicio de la enfermedad y el diagnóstico, podría contribuir a la resistencia a la terapeútica12.

En resumen, a la luz de los conocimientos actuales, el espectro clínico de la MCI es más amplio de lo previamente descripto, y debe ser incluída en el diagnóstico diferencial de patologías con compromiso faringoesofágico y diafragmático.

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